恶性梗阻性黄疸的介入治疗

发布网友 发布时间：2024-08-17 17:07

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热心网友 时间：2024-08-27 21:10

恶性梗阻性黄疸是指由各类恶性病变压迫胆道系统，造成胆汁不能正常排入肠道而引起的皮肤及巩膜黄染，不及时治疗可引起肝功能衰竭和继发感染等严重并发症。近年来，经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）成为治疗恶性梗阻性黄疸的常用姑息性治疗方法，可提高患者的生活质量，延长生存时间。

一、治疗方法

入院后行详细术前检查及初步内科治疗，对肝功能差及伴腹水者给予支持、保肝、利尿治疗，有胆道感染征象者（腹痛、发热、白细胞升高），给与抗感染治疗。一般情况改善后行经皮肝穿刺胆道支架置入术。首先经皮经肝穿刺胆道造影，再选择性穿刺理想肝内胆管分支，送入导丝导管通过胆道梗阻段后导入超硬交换导丝，沿该导丝送入球囊预扩张病变节段后置入国产胆道金属内支架，最后送入内外-引流管，引流观察5天左右撤出。对于肝门部病变导致左、右胆管狭窄者，行双支架置入或一侧胆管支架置入并另一胆管内-外引流或单纯外引流。少数病例在估计能有效减黄的前提下只引流一侧胆管。

二、结果

患者支架置入后，术中未出现严重并发症。术后住院治疗5-10天，一般情况改善后出院。术后1周血清总胆红素和直接胆红素下降明显，1月后总胆红素均降至术前的1/2以下。谷丙转氨酶、谷氨酸转肽酶较术前显著下降。经随访在生存期内未发生支架变形、移位。支架置入后，结合局部灌注或适型放疗，生存期超过2年。

三、讨论

胆道内-外引流术及金属内支架置入术主要用于恶性狭窄引起的梗阻性黄疸失去手术机会患者以及高龄患者。胆道狭窄部位置入金属内支架可恢复胆汁生理性引流通道。该治疗方法的特点是创伤小，不用开刀手术即可达到治疗目的；康复快，效果佳。结合局部灌注或适型放疗可明显延长生存期，效果完全可以与外科手术媲美。

四、操作技术

1、经皮经肝穿刺建立肝内胆管至十二指肠通道

右腋中线入路：①综合分析影像学资料初步确定进针路径。骨性标志可作为重要的参考，重点观察扩张胆管及肝门所在的椎体平面，确定穿刺点的前后位置（与腋中线）及进针深度(与脊柱右缘)。②透视下深呼吸观察右肋膈角位置，穿刺点必须在右肋膈角的足侧，多半在右腋中线8～10肋间隙。③患者浅吸气后屏气进针，以减轻肝脏随呼吸运动活动度。④注入造影剂至肝内3～4级胆管分支显影为宜，过多则会引起胀痛与逆行感染，过少则不利于下一步操作。⑤经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）后侧位透视了解胆管与针道针尖的前后关系。调整方向再穿刺理想胆管。争取从较小的胆管分支进入，并使穿刺道与其近侧胆管间尽可能平行，这对放置引流管、球囊扩张管或内支架等操作十分有利。

有时需行左侧肝内胆管穿刺，一般根据增强CT所示的左侧扩张胆管选择最佳途径，多选择剑突下略偏右为皮肤穿刺点。在超声引导下，左肝穿刺成功率较右肝高。病情危重且仅有左肝内胆管扩张，应首选左肝内胆管穿刺。

使用较硬的单弯导管（如椎动脉管）与泥鳅导丝配合交替送入有助于通过狭窄段，必要时使用镇静剂、解痉剂、止痛药物。

2、非超滑硬交换导丝及球囊导管预扩张有助于胆道支架置入

选用球囊导管（较欲置入支架直径小1~2mm）对狭窄段预扩张，有利于支架的释放和膨胀，可克服国产支架较进口支架自膨力不足的弱点；同时帮助进一步了解狭窄病变的程度、准确部位与长度等。非超滑硬交换导丝（cordis绿色交换导丝）支撑力好，有利于球囊、支架及引流管顺利送入，解决了国产支架推送器粗、硬度大、送入困难的缺点。但硬导丝送入后易使胆总管下段变形而致定位发生改变。非超滑导丝摩擦力大，最大限度减少术中因呼吸运动导致导丝自行脱出的可能性。内支架释放后，如果狭窄段直径已膨胀至支架直径的70~80，则不必再用球囊扩张，因为支架的自身扩张力在2～3天后还可扩展至原设计的直径。

3、支架置入后仍需临时放置内-外引流管

支架置入后放置临时性内-外引流管，其主要优点为①胆汁快速引流，有助于肝功能尽快恢复，降低死亡率。②观察引流液的性状，了解有无胆系感染及胆道内出血并及时处理。③陈旧性粘稠胆汁或血凝块经引流管引出，结合必要的定期冲洗，防止支架内梗阻或肝门区双支架之间网孔的堵塞。④尽可能避免放置外引流管，它前端较短固定困难，在肝脏和腹壁发生相对运动时可能部分脱出而体表难以观察到，导致引流液进入腹腔。

内-外引流管保留3天，引流液变清，无发热、疼痛症状出现即可关闭外引流管。又观察2天左右，无发热、疼痛症状，经造影确认支架内腔道通畅，即可拔除引流管，明胶海绵封闭通道。

4、多支架置入

一般认为，同一患者置入胆道支架数量越多，发生再狭窄的概率越大。但肝门部肿瘤导致左右肝管均梗阻，实验室检查提示肝功能明显异常的患者，仅再通一侧肝管并不能有效减黄及尽快改善肝功能，置入双支架疗效更理想[5]。即使对胆总管下段或胰头部肿瘤发生肝门区转移，引致胆道多节段性梗阻，胆总管下段和肝门部分别置入胆道支架仍优于单一支架。

胆道支架置入术后处理

胆道支架置入后，部分患者会感觉右季肋部钝痛，一般能忍受，不需使用镇静剂，几天后自行缓解。支架置入仅仅解决了胆道梗阻问题，术后需积极保肝治疗，预防长时间阻黄引起的慢性不可逆性肝肾功能衰竭。肝功能恢复后尚需结合局部放、化疗等综合治疗原发恶性病变来延长患者生命。