生殖器结核是什么

发布网友 发布时间：2024-08-16 23:47

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热心网友 时间：2024-08-21 06:18

【概述】

结核病至今仍然为我国常见疾病之一。女性生殖器官结核在盆腔炎中并非罕见，且病程缓慢、隐蔽，其结核菌可随月经血排出，对周围环境为一传染源。为了大幅度降低我国结核病疫情，应该重视生殖器官结核的防治。

【诊断】

为进一步提高诊断率，必须对可疑征象不轻易放过，如不孕患者有月经稀少或闭经者，未婚而有低热、消瘦者，慢性盆腔炎久治不愈者，有结核病接触史或本人曾有结核病史者应首先考虑生殖器结核的可能。广州市胸科医院妇产科刘宝瑛生殖器结核患者中约20有家族结核病史；50以上早期曾有过盆器外的结核病，常见者为肺结核、胸膜炎，其次为结核性腹膜炎、结节性红斑及肾、骨结核等。如发现这类病史，须特别警惕本病的可能。不孕常常是本病的主要或唯一症状。因此，对这类病人应仔细查问有关结核病史，进行*X线检查。如怀疑生殖器官结核而又缺乏明确体征，则须进一步通过内膜病理检查或细菌学检查、子宫输卵管造影等辅助诊断方法明确诊断。

部分生殖器结核病人有长期慢性消耗病史，食欲差、消瘦，易于疲劳乏力，持续午后低热或月经期发热，月经不规则，长期下腹部隐痛。年青少女查有附件炎性肿块，几乎即可诊断为附件结核。对于无明显感染病史，病程经过缓慢，一般治疗效果不好的附件炎块应考虑为结核性。

【发病机理】

一、病原菌 结核杆菌是一类细长的杆菌，有分枝生长趋势，属分枝杆菌属，延长染色时间才能着色，一旦着色后可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故又称抗酸性杆菌。本菌属种类颇多，对人类有致病力的一般为人型及牛型两种，前者首先感染肺部，后者则着先感染消化道，然后再分别经过各种途径传播到其他器官，包括生殖器官。近年来许多国家重视非典型分枝杆菌对人类的感染，其中有引起人类结核样病变的类结核杆菌。我国非典型分枝杆菌肺部感染的发病率约占分枝杆菌肺部感染的4.3。

Mitchison（1980）根据结核菌的代谢生长特性，将在结核病灶中的结核菌群，分为4类：A群：生长活跃的结核菌，在早期活跃病灶中大量存在于细胞外；B群：随着病情进展，生长于酸性环境中的巨噬细胞内，量较少；C群：在中性干酪病灶中，繁殖缓慢或间歇繁殖，量少；D群：呈休眠状，完全不繁殖。上列4类结核菌对抗结核药物呈现不同反应，如D群，任何抗结核药物对之都不起作用，仅单靠机体免疫功能加以清除或细菌自身衰亡。

致病性结核杆菌需氧，但在缺氧情况下虽不能繁殖，仍能存活较长时间。营养要求较高，在良好条件下，生长缓慢，约18～24小时才能繁殖一代（一般细菌平均20分钟繁殖一代），给培养带来较大困难，一般均需进行动物接种。但临床利用生长缓慢这一特点，提出间歇给药方案，可取得与连续给药同样效果。

结核菌常自发基因突变，因而有原发对某种抗结核药物耐药的结核菌株，同时原发耐两种药物的菌株极少。单一用药易使菌群中的敏感菌株淘汰而耐药菌株获繁殖优势，联用三种药物则几乎无耐药菌株存在。

二、传播途径 感染以继发性为主，主要来源于肺和腹膜结核。传播途径可能有以下几种：

（一）血行传播：为传播的主要途径。结核菌首先侵入呼吸道。动物实验证明，注入2～6个结核菌即能产生病变，并迅速传播，在肺、胸膜或附近淋巴结形成病灶，然后经血循环传播到内生殖器官，首先是输卵管，逐渐波及子宫内膜及卵巢。子宫颈、*、外阴感染少见。

有证据，如肺部原发感染接近月经初潮时，通过血运播散（即致敏前期菌血症），累及生殖道的可能性大大增加，此时组织反应不明显，临床也无症状。循环内结核菌可被网状内皮系统清除，但在输卵管可形成隐伏的转移灶，它处于静止阶段可长达1～10年，甚至更长时间，直至在某些因素作用下，局部免疫力低下，隐伏病灶重新激活，感染复发。由于这种缓慢无症状过程常常使肺部的原发病灶完全被吸收而不留有可被放射线诊断的痕迹，这几乎是生殖道结核明确诊断时的普遍现象。

（二）腹腔内直接蔓延：结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核干酪样变破裂或肠道、膀胱结核与内生殖器官发生广泛粘连时，结核杆菌可直接蔓延到生殖器官表面。输卵管结核常与腹膜结核并存，可能先有输卵管结核再蔓延波及腹膜或反之。亦可能双方均系血行播散的结果。

（三）淋巴传播：病菌由腹内脏器结核病灶，如肠道结核，通过淋巴管逆行传播到内生殖器官，由于需要逆行播散，所以少见。

（四）原发*染：女性生殖器官直接感染结核，形成原发病灶的可能性还有争论。男性泌尿生殖系统结核（如附睾结核）患者，通过*直接传染其性偶，形成原发性外阴或宫颈结核，虽曾见诸文献报道，但*内不常发现结核杆菌，并在这些病例中不可能排除在肺或其他部位存在早期无症状的原发性病灶。Sutherland（1982）在128例女性生殖道结核患者中发现有5例（3.9）其配偶有活动的泌尿生殖道结核，然而这5例中有3例其配偶还有生殖道外结核。

【病理改变】

当结核杆菌感染到一易感宿主后，局部组织首先出现多形核白细胞的炎性渗出，48小时内即被单核细胞所代替，并变成结核杆菌在细胞内繁殖复制的最初场所。当细胞免疫出现后，结核杆菌被消灭，组织发生干酪性坏死。以后如感染灶重新激活，乃引起增生性肉芽肿病损―结核结节。典型的组织图像：*是干酪性坏死组织，四周围以同心层的类上皮细胞及多核巨细胞，其外周为淋巴细胞，单核细胞及成纤维细胞浸润。

女性生殖器官结核中输卵管是受累最多的部位，占90～100，多为双侧性。子宫受累为50～60，几乎全部在子宫内膜，很少侵入肌层。卵巢结核常从感染的输卵管直接蔓延而来，由于卵巢周围有一层坚韧的白膜，感染率低于子宫内膜，占20～30，至少有一半为双侧性。宫颈结核来源于子宫内膜结核的下行感染，如作连续宫颈切片并不罕见，可占5～15。*、外阴结核偶见，约占1。

一、输卵管结核 由于不同的感染途径，结核性输卵管炎初期大致有3种类型。

（一）结核性输卵管周围炎：输卵管浆膜表面满布灰白色粟粒样小结，开始并不波及深层肌肉和粘膜组织，常常是弥漫性结核性腹膜炎或盆腔腹膜炎的a分，整个盆腔器官、肠管、肠系膜、腹膜的浆膜面和子宫表面均有许多散在的灰白色、大小不等的干酪化结节，直径自数mm到1cm，整个浆膜面充血、肿胀，可能出现少量腹水。

（二）间质性结核性输卵管炎：最初在粘膜下层或肌层出现散在的小结节，病灶开始比较局限，继续发展则向粘膜和浆膜方向侵犯。这一类型显系血行播散而来。

（三）结核性输卵管内膜炎：系输卵管内膜首先受累，常发生于输卵管的远侧端。伞端粘膜肿胀，管腔逐渐变大，粘膜皱襞由于坏死及表面上皮剥脱而互相粘连。但伞部不一定闭锁，可发生外翻而仍保持开放。此型多半通过血行感染，继发于结核性腹膜炎者（结核杆菌自输卵管伞部侵入）较为少见。据统计结核性腹膜炎患者中仅13.5有生殖器结核，而生殖器结核并有腹膜结核者却占32.8，说明在输卵管伞端开放情况下，结核杆菌可从输卵管直接扩散至腹膜，这一情况亦可解释为何结核性腹膜炎女性多于男性。

随着细菌毒力及机体免疫力的不同，病变继续发展，大致又有两种类型：

1、增生粘连型：较为普遍，80属于此类，病变进展缓慢，临床表现模糊不显。输卵管壁增厚，显得粗大僵直。管口虽可能开放，但在管腔内任何部位均可出现狭窄或阻塞。切面可在粘膜及肌壁找到干酪性结节样病变，慢性病例可能发生钙化。有时粘膜发生增生性病变，增生的粘膜皱襞很似腺癌。当病变扩展到浆膜层或输卵管全部破坏后可能有干酪样渗出物，后经肉芽组织侵入，致使输卵管与邻近器官紧密粘连。有时与肠管、肠系膜、膀胱及直肠粘连，形成一个不易分离的炎块；严重者手术时无法进入腹腔。但腹水不显著，如有，常形成包裹性积液。由于致密的粘连，可并发肠梗阻。

2、渗出型：为急性或亚急性病程，输卵管显著肿胀，粘膜破坏较剧，管腔充满干酪样物质，管壁增厚，形成结核性输卵管积脓。常与周围邻近的肠管、网膜、壁层腹膜、卵巢及子宫等紧密粘连，但有些可与周围无粘连，活动度大而误诊为卵巢囊肿。浆膜层表面可能有少数结节，一般不显著，不易引人注意。较大的输卵管积脓常波及卵巢而形成结核性输卵管卵巢脓肿，有时亦有输卵管积血或积水者。

结核性输卵管积脓的脓液中，通常已不含细菌，但极易发生一般化脓细菌的继发感染，这时可引起严重下腹痛、发热、白细胞增多等炎症症状，可在一侧扪到迅速增大的痛性包块。这类脓肿易向邻近穿破，形成慢性瘘管。急性期错误地行切开引流术，更易发生瘘管，甚至发生肠梗阻。

二、子宫结核 子宫大小、形态均可能正常，结核病变大多局限于子宫内膜，主要在宫底部和子宫两角，多半从输卵管管腔下行、扩展而成，少数严重者可累及肌层。早期患者子宫内膜的改变很难与子宫内膜炎鉴别，有时除少数散在的结节外，其余内膜及腺体基本正常。结节周围内膜的葡萄糖含量低，持续在增生期状态，在结节更外围的内膜则有典型的分泌期改变，故月经多无改变。由于内膜周期性脱落，没有足够时间形成广泛而严重的内膜结核灶，干酪化、纤维化以及钙化等现象亦很少见。少数严重病例则可累及肌层，内膜部分或全部破坏，为干酪样组织所替代或形成溃疡，最后发生子宫积脓，子宫内膜功能完全丧失而出现闭经症状。尚有一类少见的增生型内膜结核，宫腔充满干酪样肉芽肿样组织，排出大量浆液性恶臭白带，子宫球形增大，易与宫体癌混淆。

三、卵巢结核 常双侧受侵犯，有卵巢周围炎及卵巢炎两型。前者由输卵管结核直接蔓延，在卵巢表面有结核性肉芽组织，与输卵管粘连形成输卵管卵巢肿块，亦常与肠管或网膜粘连。卵巢炎乃血行播散所致，病变在卵巢深层间质，形成结节或干酪样脓肿，而皮质部往往正常。这种类型较少见。

四、腹膜结核 弥漫性粟粒型腹膜结核可在整个腹膜壁层及腹、盆腔内器官的浆膜层上有许多散在的灰白色、大小不等的干酪样结节，整个腹膜面充血、肿胀。若为急性粟粒性结核，可出现腹水，结节逐渐纤维化，腹水亦渐被吸收，结核病变暂时好转或粘连，形成包裹性积液。有时干酪化结节破溃、坏死而成溃疡或夹杂化脓菌感染，致盆腹腔反复发炎，最后形成广泛粘连及不规则包块，甚至形成“冰冻盆腔。”

五、子宫颈结核 宫颈结核较上述部位的结核病变少见。病变可分为4型，易与子宫颈炎或子宫颈癌相混淆，须通过活检、病理检查进行鉴别。

（一）溃疡型：溃疡形状不规则，较表浅，边缘较硬，界限明显，基底部高低不平，呈灰*，为最常见的宫颈结核类型。

（二）乳头型：少见，呈乳头状或结节状，灰红色，质脆，状如菜花，颇似菜花型子宫颈癌。

（三）间质型：系经血行播散而来的一种粟粒型病变，累及宫颈的全部纤维肌肉组织，使宫颈肿胀肥大，最为罕见。

（四）子宫颈粘膜型：局限在宫颈管内的粘膜，由子宫内膜结核直接蔓延而来，可见粘膜增生，表面有表浅溃疡及干酪样结节，触血明显，有时可阻塞宫颈管，造成宫腔积脓。

六、外阴及*结核 两者均较罕见，多半是内生殖道结核病变引起的继发感染灶。病变开始可在*或前庭粘膜形成小结节，旋即破溃，呈不规则形态的表浅溃疡，底部不规则，病程缓慢，久治不愈。可能累及较深组织，形成窦道而有干酪样物或脓液排出。*结核病灶外观极似癌变，活组织检查始可明确诊断。

【临床表现】

女性生殖器官结核，因病程缓慢，病变较为隐伏，临床表现随病程轻重和久暂而有很大差异，有的除不孕外可无任何症状与体征，而较重病例除有典型的生殖器官的结核性改变外，尚有全身明显症状。

一、不孕 不孕是生殖器结核的主要症状，以不孕为唯一主诉，就医求治，经检查获得诊断的占生殖道结核病人的40～50，据统计，本病患者基本上都有原发或继发不孕，尤以前者为主，可达85。因输卵管首先受累，病变常致伞端或其他节段阻塞、狭窄、或因间质炎症，使输卵管蠕动异常或粘膜纤毛破坏，影响精子或受精卵的输送而致不孕。子宫内膜结核妨碍受精卵着床而造成不育或流产。

二、下腹坠痛 占病人主诉的第二位，约占25～50，一般为长期下腹隐痛，月经前加重，如合并继发化脓菌感染，则有明显的腹痛、发热、压痛性包块等类似急性盆腔炎的表现。

三、不规则子宫出血 一般月经不受影响，当引起盆腔器官瘀血或子宫内膜有炎性改变时亦可出现各种各样的月经变化。

四、白带增多 因盆腔或子宫内膜结核病变均可发生白带增多。特别是宫颈结核时，其分泌物呈脓性或脓血性，有时甚至有接触性出血或臭性脓血带。

五、合并有其他器官结核 生殖器结核患者往往合并其他器官结核，如仔细询问病史，细致进行全身检查（包括丝检查），至少80以上有过生殖器官外结核病灶。与其他器官活动性结核病灶并存者约占10，最常见者为肺结核、胸、腹膜结核，其次为肾、骨结核。

六、全身症状 生殖器官结核患者可有结核病的常见症状：疲劳、乏力、食欲不振、体重减轻、持续傍晚体温轻度升高，盗汗等慢性消耗症状，但多数患者缺乏自觉症状，常在系统体检时发现，实际病人中真正发热者较自觉发热者多一倍，月经期更明显。

七、体格检查 根据病情轻重，体检结果有极大差异。无症状者体检可能无任何异常发现。如有盆、腹膜结核病变、腹部检查可发现：腹壁稍紧张、压痛、柔韧感及腹水征。

生殖器结核患者的子宫活动度可能正常或因粘连而活动受限。一般子宫常小于正常，典型输卵管结核可触及双侧硬索条状物，严重者，于附件处可触及大小不等的炎性包块，固定而有触痛；继续发展，病变组织坏死，干酪样变，纤维化相互混杂堆垒，形成一巨大、质硬而脆、不均匀、高低不平、不活动块状物，充满盆腔，甚至板状固定，如晚期癌症病变，但不固着于盆壁及骶骨，主韧带不坚硬，亦无硬性结节。

【辅助检查】

一、实验室检查 实验室常规检查对诊断无大帮助。大多数病人白细胞总数及分类基本正常，慢性轻型内生殖器结核的红细胞沉降率加速不如化脓性或淋菌性盆腔炎明显，但往往表示病灶尚在活跃，可供诊断与治疗的参考，因此血沉检查应列为常规检查的项目。

二、*X线检查 本病绝大多数患者继发于肺部感染，故*摄片检查应列为常规检查项目，重点是注意有无陈旧性结核病灶或胸膜结核征象，阳性发现对诊断可疑病人有一定参考价值，但阴性却不应据此否定本病的可能。

三、结核菌素试验 标准技术是皮内注射0.1ml结核菌素（纯蛋白衍化物―PPD结核菌素，等于5倍结核菌素单位），在48～72小时内检测皮肤硬肿、红晕大小。皮试阳性说明以往曾有过感染，并不表示试验时仍有活动性结核病灶，参考价值在于提高怀疑指数，特别对强阳性病人或青春期少女，以鉴别是否需要作更特异性检查。要注意的是阴性结果有时也不能完全排除结核病，如受检对象感染严重结核病、使用肾上腺皮质激素、老人、营养不良等。

四、血清学诊断 近年有应用结核杆菌纯化蛋白抗原酶联免疫吸附试验来检测血清中抗纯蛋白衍化物（PPD）的特异性抗体IgG和IgA，国内也已用于临床诊断活动性结核病。此外，间接免疫荧光试验检测病人血清中特异抗体，采用合适的单克隆抗体技术有可能增加对结核菌鉴别的敏感性和特异性。这些技术的问世和推广应用对生殖器结核提供了迅速和敏感的诊断手段。

五、特殊检查 生殖器官结核有一半以上累及子宫内膜，且内膜组织容易获得。因此，内膜的病理检查以及宫腔分泌物的细菌培养与动物接种均为确诊生殖器结核的方法。但结核杆菌从输卵管到达宫腔尚未引起内膜显著病变时，病理组织学检查无从辨认，作细菌培养或动物接种却能得到阳性结果，并可借助药物敏感试验了解菌株的耐药性，作为临床治疗时选用药物的参考。因此细菌学检查就显得更为重要。但培养结果受培养基的敏感度，取材时间及材料性质等因素影响，加以培养难度较大，耗时较久（6～8周得结果）使细菌学检查的临床实用价值受到一定*。目前一般均同时采用上述3种检查，诊断阳性率有明显提高。

（一）诊断性刮宫：月经前2～3天内或月经来潮12小时内施行最为适宜。内膜结核多出现于邻近子宫角的部位，应特别注意在该处取材，又由于早期内膜结核病变小而分散，应刮取全部内膜以获得足够材料，并同时刮取宫颈内膜及宫颈活检，分组送验，以免忽视宫颈结核的存在。利取内膜标本分两组，一组因定于10*液送作病理检查，一组放入干燥试管立即送作细菌培养及动物接种。病理检查标本最好作连续切片，以免漏诊。闭经时间较长病人可能刮不出内膜，可收集宫腔血液作细菌培养及动物接种，刮宫手术可激活盆腔结核病灶，为防止结核病扩散，应在术前3天开始，每天肌注链霉素1g，术后持续治疗4天。

病理检查结果阴性还不能排除结核的可能性。临床可疑者应间隔2～3月重复诊刮，如经3次检查均为阴性，可认为无子宫内膜结核或已治愈。

（二）细菌培养及动物接种：由于内膜结核杆菌数量较少，用内膜或子宫分泌液直接涂片染色镜检，阳性率太低，无临床实用价值。一般留取一半刮宫标本进行细菌培养及动物接种。将子宫内膜碎片在无菌器皿中磨细，种植于适当的培养基上，每周检查培养物一次，直到2个月或出现阳性为止。另将磨细的内膜混悬液注入豚鼠腹壁皮下，6～8周后将实验动物处死后取其区域性淋巴结、腰部淋巴结及脾脏作涂抹标本，染色后直接镜检，或再进行细菌接种培养。

为了避免刮宫引起结核播散危险，有人主张收集月经血作培养。方法是于月经期在患者宫颈外套以宫颈帽收集月经血作培养，也可在月经期第一二天在窥器直视下取经血培养，但较子宫内膜细菌学检查阳性率要低。月经间歇期宫颈分泌物的培养，虽不受时间*，可反复进行，但阳性率更低。

上述细菌培养及动物接种虽可确定诊断，有时须反复进行才获得结核杆菌的阳性反应，故一般定为至少3次阴性才能排除结核。

（三）子宫输卵管碘显影剂造影：生殖器结核病变的子宫输卵管造影可显示某些特征，根据这些特征，结合临床高度怀疑结核可能时，基本上可作出生殖器结核的诊断。

碘显影剂有碘油及水溶性碘剂两种，由于碘水较碘油刺激性小，吸收快，没有引起肉芽肿及油栓可能，并且能看出细微的输卵管瘘管等优点，目前多半采用碘水作为显影剂，但其缺点是，如不及时拍片，碘剂在短时间内即消失。

造影时间最好选择在月经净后2～3天内进行。附件有炎性包块且患者有发热者禁忌。为防止病灶激活扩散，可于术前后数日内肌注链霉素。

刘伯宁等把生殖器结核在子宫输卵管造影的X线片上的特点，按其诊断价值分作两类：

1、较可靠的征象：凡临床有结核可疑，具有下述任何一项特征者，基本可诊断为生殖器官结核。

（1）盆腔中有多数钙化点：在妇科领域内导致盆腔病理钙化的情况不多。相当于输卵管部位的多数钙化点，除生殖器官结核外，其他可能性极少。

（2）输卵管中段阻塞，并伴有碘油进入输卵管间质中溃疡或瘘管形成的灌注缺陷。

（3）输卵管有多发性狭窄，呈念珠状。

（4）子宫腔重度狭窄或畸形。

（5）碘*腔内灌注（即碘油进入淋巴管、血管或间质组织中。并伴有子宫腔狭窄或变形。

2、可能的征象：临床有结核可疑并具有下述征象中任何2项以上者，基本可诊断为生殖器结核。

（1）盆腔平片中显示孤立的钙化点。

（2）输卵管僵硬，呈直管状，远端阻塞。

（3）输卵管呈不规则形，并有阻塞。

（4）输卵管一侧未显影，一侧中段阻塞并伴有间质内碘油灌注。

（5）输卵管远端闭锁，而管腔内有灌注缺陷。

（6）双侧输卵管峡部阻塞。

（7）子宫腔边缘不规则，呈锯齿状。

（8）子宫间质、淋巴管或静脉内有碘油灌注。

（四）腹腔镜检查：可直接观察到病变情况，并可在镜下取活检作病理检查，腹水作直接涂片，抗酸性染色，镜检，或送细菌培养敏感性高度增加。尤其对子宫内膜异位症或卵巢癌的鉴别价值较大。许多经B超扫描及CT等检查不能确诊的疑难病例，经腹腔镜检查而确诊。可是对病变严重病例，由于致密粘连常可损伤肠管而列入禁忌，遇此情况可作一小切口取标本更为安全。

【鉴别诊断】

下列几种常见的妇科疾病与内生殖器结核的体征极为相似，在临床上常需加以鉴别。

一、慢性非特异性附件炎及慢性盆腔炎患者亦往往不孕，盆腔体征与内生殖器官结核很相似，但前者多有分娩、流产和急性盆腔炎病史；月经量一般较多，很少有闭经；当慢性附件炎久治不愈，可做子宫输卵管造影或诊刮，以排除生殖器结核。

二、子宫内膜异位症 卵巢的子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现有较多相似之处。如不孕、低热、月经异常、下腹坠痛，盆腔形成压痛、固着的包块等。但子宫内膜异位症病人常有进行性痛经，在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及1～2个或更多硬性小结节。如无上述两种临床表现，诊断有困难时可作腹腔镜检查即可明确诊断。

三、卵巢肿瘤 结核性包裹性积液，有时可误诊为卵巢囊种或卵巢囊腺瘤。通过病史，临床症状，及结核性附件包块表面不光滑，不活动，周围有纤维性粘连增厚等体征较易鉴别。

晚期卵巢癌病人常有恶病质、发热、血沉加快，除有附件块物外可在盆腔底部出现转移病灶，与盆腔结核合并输卵管卵巢结核性包块不易鉴别，临床常有将卵巢癌误认为结核，长期采用抗痨治疗，以致延误病情，危及病人生命；也有误将盆腔结核诊断为晚期卵巢癌而放弃治疗。可在B超引导下，作细针穿刺，找抗酸菌及癌细胞。如深不可及，当按情况作腹腔镜检查或剖腹探查，及早明确诊断，求得适当治疗，以挽救病人生命。