肾动脉纤维肌性发育不良的诊断治疗进展

发布网友 发布时间：2024-08-20 13:15

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热心网友 时间：2024-08-28 19:45

纤维肌性发育不良作为一种疾病由1938年Ledbetter等作首例报告，早期对此疾病用术语“纤维肌性增生或纤维组织增生”( fibromuscular hyperplasia or fibroplasia)。直至1965年Hunt 等提出了该病在组织学上并不都表现为增生，提出了纤维肌性发育不良(fibromuscular dysplasia，FMD) 这一术语。FMD现在被定义为一种特发性、节段性、非炎性、非粥样硬化性血管疾病，主要影响中小动脉，导致动脉狭窄和动脉瘤。尽管肾动脉FMD的发病率至今并不清楚，有证据表明肾动脉FMD自症状被发现到最终确诊存在明显延迟，由于多数医务工作者对肾动脉FMD并不熟悉，对肾动脉FMD的治疗往往并不是最适治疗，导致患者生活质量下降和潜在的严重后遗症发生，如难治性高血压、动脉瘤破裂或动脉夹层。，其临床表现各异，从无症状到表现类似于系统性脉管炎，常常导致错误的诊断。

流行病 肾动脉FMD主要影响15-50岁的女性，女性患病比例是男性的4倍。FMD也见诸于婴儿、儿童和老年人。甚至有报道称在老年人中肾动脉FMD也是继发性高血压的常见病因。在欧美国家，约10的肾血管性高血压由FMD 所致，在我国尚无统计数据。肾动脉高血压占高血压人群的1-2，就此估算，有症状的FMD患病率约为0.4，而无症状的FMD可能影响多达5的成年女性。

发病机制 FMD的发病机制尚不明确，已经初步确定FMD与环境因素有关，并可能有遗传倾向。目前已经有机械、激素、遗传等多种假说提出。吸烟和高血压病史同该病的危险性增加相关。遗传因素可能在FMD的发生、发展中起了重要作用。在肾动脉FMD 患者的一级亲属中，该病的发病率较正常人更高提示肾动脉FMD可能是遗传性疾病。目前欧美几个协会正在合作试图寻找肾动脉FMD的遗传标记。

分型 OW Kincaid等在1968年首先提出对肾动脉FMD的分型。1971年Harrison和McCormack提出对FMD有里程碑意义的分型，该分型根据FMD所累及的血管壁确定了三种分型：内膜FMD、中膜FMD、外膜FMD，沿用至今。随着对FMD认识的深入，有学者总结了肾动脉FMD分型及其特点如下：

分类

发病率

病理学

影像表现

中膜发育不良

中膜型纤维增生

75C80

病变区域交替变薄或增厚的纤维肌性隆起，内含胶原蛋白，某些区域可伴弹性内膜缺失。

多发生于肾动脉中远端，“串珠样”改变，“珠”的直径大于正常动脉管径。少数患者伴动脉瘤形成。

中膜周型纤维增生

10C15

中膜外侧(中膜、外膜交界处)大量胶原沉积，形成弹性组织均质环。

动脉局灶性狭窄(偶见多发狭窄)，“串珠”的直径小于正常动脉。

中膜过度增生

1C2

仅平滑肌细胞增生不伴纤维增生

局灶的光滑同心狭窄(与内膜FMD相似)

内膜纤维组织增生

10 span=

内膜的圆形或偏心的胶原沉积，间质细胞不规则排列在内膜下结缔组织的疏松基质中。不含脂质或炎症成分。内弹性膜破碎或重叠。

光滑的长狭窄或局灶的带状狭窄

外膜纤维组织增生

1 span=

致密的胶原替代了外膜纤维组织，并可延伸到周围组织。

高度局限的管状狭窄

需要注意的是，FMD的各病理分型并不相互排斥，同一患者造影可以发现出各种狭窄，早期的研究表明多达2/3 病例的病变动脉往往一层以上受累。随着介入术取代外科手术治疗，组织分型已经少见报道。最近的一篇涉及组织病理学文献显示在年龄分布及患者性别，病灶位置均和以前的报告类似，且发现中膜发育不良与其他类型多有交叉。

临床表现FMD的临床表现可以存在于多种，从无症状到系统性疾病临床表现(与坏死性血管炎相类似)。FMD主要发生在肾动脉和颈内动脉，也可以发在人体的任何血管床。其症状因其受累动脉节段、狭窄程度和病变类型而表现各异。其在各血管床发生率如下表：

累及动脉

频率()

肾动脉

双侧

60C75

35

脑部血管(颈动脉、椎动脉)

合并颅内动脉瘤

25-30

7-50

多支血管

28

其余血管(髂动脉、股浅动脉、N动脉、胫腓动脉、肠系膜动脉、肝动脉、脾动脉、冠状动脉、锁骨下动脉、肱动脉等)

数据不详

表2 FMD在各血管床的发病率

肾动脉FMD常发生于年轻女性，主要表现为突发的难治性高血压，约占肾血管性高血压的10。右侧多于左侧，约35为双侧病变。有时在上腹或腰部可闻及收缩期或舒张期杂音。有时杂音可为唯一症状，但对诊断肾动脉FMD缺乏敏感型和特异性。当出现动脉夹层或肾动脉梗死时可表现为腰痛、血尿和急进性高血压。由于肾动脉狭窄导致肾素血管紧张素(RAAS)系统激活，导致继发性醛固酮增多症，患者可有低钾血症。研究表明单侧肾动脉FMD 患者的肾皮质厚度和肾脏长度显著减小，但很少发生肾功能不全。因此并不像粥样硬化性肾动脉狭窄表现为肌酐增高。

1、自然病程

肾动脉FMD的病程在几项研究中有所描述，研究表明肾动脉FMD的并发症包括动脉瘤形成、动脉夹层、肾动脉闭塞(主要由夹层所致)、肾梗死。一般认为肾动脉中膜病变病情稳定，预后良好，而内膜或外膜疾病可能进展，并与肾功能逐渐下降有关。高血压药物的剂量与种类与肾动脉是否进展无明显相关。肾动脉FMD 的患者虽然肾皮质萎缩可高达63 ，但很少发生肾功能不全。

2、诊断

由于大多患者并无明显临床症状，多因其他原因进行影像学检查或体检时发现血管杂音而就诊“偶然”发现FMD。尽管肾动脉FMD的患者预后一般较好，但动脉瘤和夹层常被认为是肾动脉FMD的并发症，将会导致严重后果。由于FMD是一种系统性疾病(约28的患者累及多支血管)，自发性颈动脉夹层是年轻人和中年人脑卒中的常见原因，约15的病例与颈动脉FMD相关。故对FMD的早期诊断尤为重要。

诊断线索 FMD主要影响15-50岁的女性。以下线索提示FMD所致的肾动脉狭窄：

(1)发病年龄小于30岁的高血压(证据等级I类B)

(2)血压以前控制良好最近持续恶化(证据等级I类C)

(3)年轻人恶性高血压或顽固性高血压(证据等级I类C)

(4)服用血管紧张素酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)后出现氮质血症或肾功恶化(证据等级I类B)

(5)不明原因肾萎缩或双肾脏大小差37.5px以上(证据等级I类B)

(6)突发不明原因肺水肿(尤其是伴氮质血症者)(证据等级I类B)

(7)以下为II类证据①不明原因的心衰或心绞痛②上腹或背部收缩期或舒张期杂音

影像学检查

DUS 检查是良好的筛选肾动脉FMD的方法。DUS检查在影像检查中价格最低，可以发现近端以及中远端血流速度加快，并能提供狭窄位置和程度、肾脏大小及梗阻等疾病相关信息。检查时不需要患者调整降压药物，也不需要使用有潜在毒性的造影剂。

DUS的缺点是诊断副肾动脉狭窄敏感性较差;耗时较长、高度依赖于检查者的技术水平、受患者情况(如肥胖和肠内气体)影响大。在我国超声应用相当普及的情况下，在短时间诊断出FMD存在一定困难。

CTA 在肾动脉FMD 的诊断和随访中所起的作用越来越大，敏感性和特异性均好，CTA 常用于DUS不能充分显影(如肥胖或腹部气体过多)的患者。应用多排螺旋CT 可以提高CTA 图像分辨率。与MRA 相比，CTA 的优点是空间分辨率高;无流空效应，可以避免过高估计动脉狭窄程度;还可显示钙化组织和金属支架(如血管内支架和支架移植物) 。

缺点是有离子射线的辐射和需要应用有潜在肾毒性的含碘造影剂。因此限制了在肾功能不全者的应用。

MRA 对于评价肾动脉FMD 的准确性稍低于CTA ，但可以用于肾功能不全的患者，还可以显示动脉壁厚度，用于鉴别多发性动脉炎。用钆做造影剂的增强MRA 可提高图像质量,减少显影时间,减少因患者活动产生的运动伪差，可以提高其灵敏度与特异度。有报道称其诊断肾主动脉FMD敏感性为97(95CI:83,100)，特异性93 (95 CI: 66,100)。缺点是分辨肾动脉的分支血管病变有困难，实践中有假阳性病例。近来，Prchal 等研究认为MRA 会增加肾源性系统性硬化的风险，因此不能用于肾小球滤过率( GFR) 30 mL/ (min /1. 73 m2 ) 的患者。除此之外，MRA 不能用于有金属移植物(如机械心脏瓣膜、脑动脉瘤夹、起搏器)的患者，对于有幽闭综合症的患者，MRA也应列为禁忌。

DSA 尽管以上检查方法各有优势，经导管的血管造影仍然是诊断FMD最准确的方法，DSA不仅可以显示肾主动脉情况，还可以准确地显示动脉瘤形成和分支血管解剖情况，其空间分辨率可以达到0.2-0.3mm，且可以多角度投照。

缺点是尽管肾动脉FMD进展发生于高达37 的肾动脉FMD 患者，仅仅根据造影通常难以对病变的进展作出评价，尤其对于中膜型FMD 患者，由于存在多个收缩与扩张，难以判定是否有新的狭窄形成，且视觉估计的狭窄程度在不同检查者之间有很大差异，难以精确测量动脉狭窄的程度，给出定量评价。

3、鉴别诊断

单纯靠影像学区分FMD和动脉炎是十分困难的，还须结合其他指标。影像上，中膜型FMD表现为肾动脉中远端特征性的“串珠样” (如图1)，一般不难诊断，但肾动脉FMD中约15 的病变不具有“串珠”特征，且往往以多种形式存在，各种类型可能并存(如图3)，在影像上有时难以与其他动脉疾病区别，故需要结合病史和其他辅助检查综合考虑，在排除其他疾病后才能作出诊断。FMD应与以下疾病相鉴别：主要有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)、多发性大动脉炎(Takayasu’s arteritis)、埃勒斯-当洛综合征(血管型)(EhlersCDanlos syndrome (vascular type))，Alport综合征(Alport’s syndrome) 、副神经节瘤(pheochromocytoma)、马凡氏综合征(Marfan’s syndrome )。

4、治疗

药物治疗是肾动脉FMD导致继发性高血压的一线治疗，药物治疗应遵循高血压指南。可用的药物有ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等。而对于年轻患者因FMD导致的新发高血压，经皮腔内血管成形术(PTA)可能是首选的一线治疗，因为治愈高血压的可能性很大。其他治疗包括抗血小板、降脂治疗等目前主要基于冠脉PTA的经验，可能有利于减少并发症形成或PTA术后再狭窄。

由于缺乏比较药物治疗与血管重建对FMD所致高血压疗效的临床试验，对无症状的FMD，是否需要积极干预仍无定论。对直径狭窄≥50 (或说60)，伴有以下情况应考虑血运重建:

(1)新近发生的高血压(即使药物控制血压良好);

(2)顽固性高血压;

(3)无法耐受抗高血压药物治疗;

(4)因依从性差致血压难以控制;

(5)因缺血导致患肾脏体积缩小。

目前PTA现已取代外科手术治疗成为有适应症患者的首选治疗，因PTA较外科血运重建术费用更低，创伤更小，恢复时间更短,可在门诊进行且手术相关死亡率更低;更重要的是，如果介入治疗不成功，仍然可以行外科治疗。由于导丝、导管和球囊设计的改进，以及医务人员操作技术水平的提高，即使复杂的肾动脉病变，也可以进行血管成形术，而且血管成形术对肾动脉主干和分支狭窄具有相同的效果。

5、进展

由于对FMD的研究需要大量的病例资料，美国已经成立了FMD协会(The FMD Society of America),旨在提高公众对FMD的认识和为国际上FMD注册登记筹集资金。目前美国已经成立了7个FMD登记中心，在欧洲有1个登记中心。现有的研究主要着眼于解开FMD的病理生理机制、寻找FMD的易患基因、更准确的评估FMD的风险，改进肾动脉FMD的诊断和量化。在治疗上研究将涉及在介入时使用远端保护装置，以防止远端栓塞。对PTA治疗患者后应采用登记注册和统一的随访模式，以明确定FMD类型、累及动脉等对高血压等预后的影响。