围绝经期抑郁症的中西医诊治

发布网友 发布时间：2024-09-07 06:04

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热心网友 时间：2024-09-29 15:45

围绝经期是每个女性都必须经历的一个正常的生命阶段，也是一个与生理、心理、社会改变密不可分的特殊转折期。由于此期卵巢功能的衰退，雌激素分泌不足等原因，引起情感变化的敏感性增加，抑郁症发生率也显著增高。据WHO 最新研究报告，预计到2020 年抑郁症将成为致残的首要因素、全球疾病负担的第二位因素和仅次于癌症的第二大杀手。因此，寻求安全有效的围绝经期抑郁症治疗方法尤为重要。
研究表明，无抑郁症史的妇女进入围绝经期后患抑郁症的风险增加 2～4倍;有抑郁症史的妇女进入围绝经期后患重度抑郁症的风险增加约 5 倍，所以，雌激素水平波动性下降与围绝经期抑郁症发生密切相关。当然，其发生率增加也与生物和环境等因素有关，如睡眠失调、紧张的生活事件、社会经济状况使用激素和精神药物、社会支持降低等。那么，要知道什么是围绝经期抑郁症?首先我们了解一下围绝经期的概念，所谓围绝经期是指卵巢功能开始衰退直至绝经后 1 年内的这一时期。首发于此期的抑郁症被称为围绝经期抑郁症，是一种精神疾病，常发生在绝经前后的 45 ～ 55 岁，以情感忧郁、焦虑、和紧张为主要临床表现。另外，大多数病人伴有失眠、躯体不适和植物神经紊乱等症状，并伴有内分泌功能尤其是性腺功能减退或衰老等。欧美的研究统计发现在围绝经期，约有 50～60 患有轻度抑郁症，1～ 3 患有严重抑郁症。据统计，此期中国女性抑郁症占总人群的 5.8。为了更好地诊治这一疾病，我们还需引进抑郁症的的概念和诊断标准，抑郁是一种临床常见的心理障碍，以情绪低落为主要特征，表现为闷闷不乐或悲痛欲绝且持续至少 2 周。还需伴有以下症状中的4项：(1)对日常生活丧失兴趣，无愉快感;(2)精力明显减退，无原因的持续疲乏感;(3)精神运动性迟滞或激越;(4)自我评价过低，或自责，或有内疚感;(5)联想困难，自觉思考能力下降;(6)反复出现自杀念头;(7)失眠、早醒或睡眠过多;(8)食欲不振，体重明显减轻;(9)性欲明显减退。
在临床诊治中，对于反复就诊的患者，主诉是全身不适，但又说不清具体哪儿不适，往往同时有多系统症状出现，如神经系统有失眠、多梦、头痛; 心血管系统有胸闷、胸痛、心慌等; 消化系统出现食欲差、腹胀、腹泻、便秘、吞咽梗阻感等，反复进行各种临床检查，过分关心自己的病情，并曾经使用过各种常规治疗药物，但效果均不明显。另外，还有些患者经常抱怨躯体各种慢性疼痛或工作压力大; 有些患者生活中有不良事件出现，如婚姻破裂、亲人去世、退休下岗等; 有些患者有慢性疾病，如中风、心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等或以前有抑郁发作史。遇到这类患者均要警惕有抑郁症的可能。抑郁障碍的评估工具：抑郁自评量表，如 Zung’s 抑郁自评量表、贝克抑郁自评量表(BDI21) 、抑郁自评量表(SDS)和焦虑抑郁自评量表(HAD)抑郁他评量表，如汉姆登抑郁量表 (HAMD)。抑郁诊断成立，应仔细评估患者自杀危险，研究表明60～70 的抑郁患者有自杀的想法，10～15的抑郁患者发生自杀行为，自杀成功大约占自杀行为的 1/20。一旦出现出现自杀的想法就需要专科治疗。
了解了围绝经期抑郁症的诊断，下面我们了解一下他的治疗――雌激素治疗。目前围绝经期妇女抑郁症的发病机制尚不明确，一般认为是多因素共同作用的结果，其中围绝经期特有的雌激素水平波动性下降是研究较多的机制之一。近年来，雌激素替代治疗围绝经期抑郁症作用机制研究成为妇科和精神科交叉学科的聚焦点大多数学者认为雌激素与其受体结合后，对中枢神经调节情绪、认知、习惯等功能具有多重影响。
生理性雌激素不但可以促进神经元生长、降低大脑淀粉样变性、止神经元细胞萎缩、调节突触细胞的可塑性，还可增加单胺类活性和突触后5-羟色胺能效应，增加5-羟色胺能受体数量和神经递质的转运和吸收，抑制单胺氧化酶的活性，降低皮质-肾上腺素能受体的密度，从而达到治疗抑郁症的目的。
雌激素替代治疗是围绝经期抑郁症的有效方法，对重度抑郁症患者，联合用抗抑郁药疗效更佳对无雌激素使用禁忌证的围绝经期妇女，轻、中度抑郁症者一般选择单用雌激素替代治疗，对重度抑郁症者，尤其合并热潮红、泌尿生殖道萎缩等症状的患者，则应考虑联合抗抑郁药。雌激素替代治疗的风险研究主要集中在乳腺癌、子宫内膜癌和心脑血管疾病( 脑卒中和冠脉事件、肺栓塞或深静脉栓塞) 。对于长期使用雌激素的风险评价不一，乳腺癌风险方面，妇女健康基础干预研究数据表明，长期使用单一雌激素不仅不会增加北美女性乳腺癌的风险，反而具有保护乳腺的作用，而联合孕激素或有激素使用史的患者可能会增加乳腺癌的风险，这种风险低于每年0.1，而风险的发生主要与孕激素的剂量、种类有关，并且低于由生活方式因素( 如肥胖、酗酒) 所带来的风险。也有研究表明，通过研究指出，应用雌孕激素连续联合治疗11 年以上不会增加乳腺癌的风险。子宫内膜癌风险方面，单用雌激素可引起剂量相关的内膜刺激，所以对有子宫的女性需联合应用孕激素以对抗雌激素的内膜刺激作用，而且连续联合的雌孕激素治疗与正常人群相比，其内膜增生和癌变的发生率也较低。心脑血管疾病风险方面，研究表明，雌激素增加心脑血管疾病的风险除了与雌激素剂量、种类和联合应用孕激素的使用途径有关，还与患者年龄、启用时间有关，雌激素替代治疗对无动脉硬化或者轻度动脉硬化症的围绝经期及绝经后早期妇女( 年龄 60 岁)不但不会有风险，还可以保护心血管。相反，60 岁以后的患者口服雌激素可能会增加脑卒中、静脉血栓的风险。2011 年国际绝经协会最新指南建议:激素替代治疗是维持围绝经期和绝经后妇女健康的整体策略的一部分，年龄60 岁的健康女性无须过度担心激素替代治疗的安全性问题，在有明确指征的情况下，在绝经的前几年内开始短期使用激素替代治疗，其潜在益处很大，而且风险很小。年龄 60 岁女性的激素替代治疗应在权衡所有风险及获益之后进行。激素替代治疗的最佳开始时间尚无定论。有研究推荐，出现围绝经期征兆( 如月经不调) 就可启动激素替代治疗;也有研究表明，激素替代治疗“时间窗”为50～ 59 岁。而雌激素替代治疗指南推荐，一般认为早期开始使用，最好在绝经前 5 年内，其潜在益处多于潜在风险。那么，怎样使用雌激素呢? 对于未绝经的妇女，可以服用克龄蒙(戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装)将按照下面的治疗方案给药：每日一片，无间断的服用21天，停药后等到月经来潮后第五天，又开始一个新的周期。对于自然绝经和手术绝经而存在上述症状者，固定在每天在同一个时间服用替勃龙，剂量为2.5mg，每日一片。一般症状在几周内即可改善，但至少连续服用3个月方能获得最佳效果。本品可连续长期服用。如果在用药过程中出现下列任何一种情况，应立即停药：妊娠和哺乳，未确诊的阴道出血，已知或可疑乳腺癌，已知或可疑受性激素影响的癌前病变或恶性肿瘤，现有或既往有肝脏肿瘤病史(良性或恶性)，重度肝脏疾病，急性的动脉血栓栓塞性疾病(如心肌梗塞，中风)，活动性深静脉血栓形成，血栓栓塞性疾病。病人如有下述情况应严密观察：A.肾病、癫痫、三叉神经痛或有上述疾病史者，因为服用具有激素活性的甾体化合物，偶尔可引起液体潴留;B.高胆固醇血症，因在服用本品者中曾发现血脂变化，C.糖代谢损伤，本品可减低糖耐量，因此需要增加胰岛素或其它降糖药的用量。
抗抑郁治疗：帕罗西汀：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂;帕罗西汀：每日20 mg，早晨一次服用，2～3周后，根据病情调整剂量，可以10 mg递增，每日最高剂量为50 mg。帕罗西汀副作用：口干、便秘、视力模糊、震颤、头痛、恶心、体重增加、乏力、失眠和性功能障碍等。迅速停服帕罗西汀，可能产生停药综合征，病人表现睡眠障碍、激越、焦虑、恶心、出汗、意识模糊等停药反应。起始剂量为每日20 mg ，尽管高剂量可能增加不良反应的发生，但如果治疗 3 周仍未见效，应考虑增加药物剂量， WHO达成的共识认为抗抑郁药物持续治疗至少6 个月;氟西汀的不良反应有：头昏、恶心、厌食、乏力和焦虑等;米氮平：治疗起始剂量应为每日15毫克，逐渐加大剂量至获最佳疗效。有效剂量通常为每日 15-45 mg。米氮平常见的不良反应有：1)食欲增大及体重增加。2) 嗜睡、镇静，通常发生在服药后一周内
(注意：此时剂量的减少并不会缓和这种不良反应，反而会影响对抑郁症的治疗效果)。
由于患者对抗抑郁药和雌激素副作用的恐惧心理，所以寄希望于中药治疗，这部分病人越来越多，所以中医药辨治也成为该领域的研究热点。在我国古代，无围绝经期综合征这一病名，而将其归属于脏躁、郁证等范畴。主要的临床症状为月经紊乱或绝经，烘热汗出，头晕烦躁，失眠心悸乏力，情绪低落 ，悲伤，忧郁不宁。绝经期抑郁症患者与一般的抑郁症患者相比，有其自身特点，即肾虚为本。中医学认为，女子“天癸”的“至”与“竭”、月经的来潮与闭绝、女性生殖机能的旺盛与衰退，皆由肾气盛衰来定夺。围绝经期妇女大多步入七七之期，肾中精气由旺盛阶段逐渐向衰退阶段转化，因而容易出现肾虚精亏、阴阳失衡的病理改变，致使脑府失养，神机紊乱，形成抑郁症。七情过极，气机郁结，痰凝血瘀，闭塞神窍在围绝经期的特定环境下，来自社会、家庭的压力较大，如精神过度紧张或压抑，超越人的心理承受力，即可罹患抑郁症。调查表明，围绝经期女性抑郁障碍的发生，绝经前精神因素占33.3，绝经后精神因素占52.1。绝经前后精神因素以家庭问题、个人社会生活问题和绝经影响多见。中医的辨证治疗主要分为三型肾虚肝郁：六味地黄丸合百合地黄汤滋水涵木、清心达郁;心脾亏虚型，设甘麦大枣汤健脾养心、安神解郁;脾虚肝郁型，予逍遥散及二陈汤调肝扶脾、化痰解郁;由于围绝经期抑郁症患者每因病致郁，复因郁致病，且互相影响，恶性循环，故治疗时应结合四诊，注意病情的虚实，并根据患者的个性特点及对疾病的反应情况，制定个体化的治疗方案，但又不拘泥于一方、一证、一型而灵活运用。
目前，文献记载的抗抑郁单味中药有棉籽中提取得到的总黄酮成分具有很好的抗抑郁作用。银杏能有效清除自由基, 具神经保护作用,提高抑郁症患者的认知功能, 改善非快速眼动相睡眠, 有很好的抗抑郁作用。巴戟天中分离到具有抗抑郁的作用水溶性的低聚糖, 具有抗抑郁作用;合欢花水提物和醇提物其各种萃取部位进行抗抑郁活性筛选,发现合欢花水提物与醇提物, 对绝望行为动物模型有较明显的抗抑郁作用。柴胡可降低 5 - 羟色胺和多巴胺含量, 具有抗抑郁作用。石菖蒲水提醇沉液与水提液一样均能使动物的不动时间显著缩短, 两者作用与抗抑郁药氟西汀相当。郁金对小鼠抑郁症的强迫游泳模型、悬尾模型和拮抗利血平所致的抑郁症模型均有治疗作用;甘草水提物缩短雄性白化小鼠在FST和TST实验中不动时间的作用, 其机制可能为单胺氧化酶抑制作用。葛根的乙醇提取物可显著缩短在大脑缺血再灌注模型中小鼠 FST 和 TST 的不动时间, 同时有逆转CIR 小鼠海马和纹状体中去甲肾上腺素(NE) 和4-二羟苯乙酸含量降低的作用。抗抑郁复方：柴胡疏肝散：由醋炒陈皮、柴胡, 川芎、麸炒枳壳、芍药、炙甘草、香附等组成。该方具有调和气血, 化痰解郁, 镇惊安神之功, 在临床上广泛应用, 尤其用于抑郁症的治疗, 被认为是最适合的古方之一。逍遥散及丹栀逍遥散：宋太平惠民和剂局方的逍遥散由柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、甘草组成, 具有疏肝解郁、健脾和营、养血调经之功。校注妇人良方丹栀逍遥散在此基础上添加丹皮、栀子。越鞠丸: 出自金代朱丹溪的《丹溪心法》， 为治疗郁证代表方,由川芎、苍术、香附、神曲、栀子等药组成。研究发现越鞠丸可能通过增加海马脑源性神经营养因子的表达发挥其抗抑郁作用。观察越鞠丸对慢性轻度不可预见性的应激抑郁小鼠模型的影响, 发现越鞠丸能有效改善抑郁症模型小鼠自主活动减少、易受激惹等表现, 其治疗抑郁症的机理与升高抑郁症模型小鼠脑组织中的5- HT 含量, 降低血浆皮质醇含量有关。
甘麦大枣汤: 由甘草、小麦、红枣，为汉代张仲景《金匮要略》妇人杂证脉证并治方。在此基础方剂上添加黄芪、郁金、香附、甘松、石菖蒲、升麻、黑附子以十味药组成加味甘麦大枣汤。甘麦大枣汤及其加味方能够纠正抑郁症模型大鼠行为学变化, 但不同加味药在作用方式上可能不同。半夏厚朴汤: 为汉代张仲景《金匮要略》方, 由半夏、厚朴、茯苓、生姜和苏叶等药组成, 是治疗痰气郁结型郁证(俗称/ 梅核气 ) 的经典名方, 临床上多用于治疗抑郁症。针灸治疗(抑郁最常用的针法是电针)。常见穴位:五脏俞穴(肺俞、心俞、肝俞、脾俞 肾俞);督脉穴位(百会、神庭、风府、神道、至阳);次为头部、心经、心包经、肝经、四肢穴位：印堂、四神聪、太阳、率谷、风池、完骨、曲池、内关、神门、合谷、太冲、足三里、三阴交等。 另外，治疗抑郁症还应注重患者的膳食治疗.如多食用富含维生素食物，食物中的维生素和氨基酸的含量对人的情绪有重要影响。多吃一些富含维生素B 的食物，如粗粮、鱼、蛋和绿色蔬菜。多吃含钙食物，可增进食欲，促进消化吸收，易使人保持愉快的情绪。因此，抑郁症患者宜多吃含钙食物。含钙食物有：黄豆及豆制品、牛奶、鱼、虾、红枣、柿子、韭菜、芹菜、蒜苗等。常吃含氨基酸丰富的食物。例如：色氨酸是大脑制造神经递质的重要物质，对振奋人的精神起着十分重要的作用。色氨酸在酸牛奶、香蕉、牛肉和鸡肉中含量很丰富。色氨酸太少就会造成大脑神经递质的下降，其后果是使人出现忧郁症。
心理治疗.由于生理和心理上的一系列巨大变化，导致患者性格上趋于暴躁、敏感、多疑、固执等，一旦有不良因素刺激，极易诱发抑郁症出现。因此更年期抑郁症防治就在于情绪克制和自我调节。保持心态平衡，有规律地安排好个人生活，尽量避免不良的精神刺激。当遇到生活中难以避免的负面生活事件，如丧偶、亲人离别、患病时，一定要做到正视现实，遇事镇静，以自身健康为重，切不可忧心如焚、不思后果，从而诱发或加重抑郁症。
情志节制：节制情感，维持心理的协调平衡;情绪宣泄：把积聚、抑郁在心中的不良情绪，通过适当的方式宣达、发泄出去;情感转移：改变其周围环境，使其与不良刺激，因素脱离接触，从而从情感纠葛中解脱出来，或转移到另外的事物上。 情胜情法，是根据情志及五脏之间存在的阴阳五行生克制化的原理，“怒伤 肝，悲胜怒”，“喜伤心，恐胜喜”，“思伤脾，怒胜思”，“忧伤肺，喜胜忧”，“恐伤肾，思胜恐”;用相互制约、相互克制的情志，来转移和干扰原来对机体有害的情志，借以达到协调情志的目的。
在门诊我接诊了一部分这样的患者，也积累的一些经验，现在与大家分享一下我的辨治体会。我认为，本病以肾虚精血衰少是发病基础，而七情过极，导致气滞、痰凝、血瘀，而闭塞神窍是其病理过程。所以辨证治疗首先辨心、肝、脾、肾四脏病位，然后辨气、血、痰、火、瘀及虚、实病性，两者相结合。常见证型有以下几种：肝肾阴虚：症状：焦虑不安， 情绪低落，精力缺乏，兼见形体消瘦，口燥咽干，失眠多梦，颧红低热或五心烦热，盗汗，小便短黄，大便干舌红少津或少苔，脉细数;治法：滋阴补肾;方药：滋水清肝饮、六味地黄丸或二仙汤;常用药物：龟版、杜仲、知母、栀子、丹皮。肝郁气滞，症状：情绪躁扰不宁，精神抑郁，临床表现为情绪躁扰不宁，精神抑郁，胸闷，善叹息，胁肋或少腹胀痛，嗳气恶心，经前乳胀腹痛，乳房肿块，妇女月经不调，舌苔薄白，脉弦等。治以疏肝理气解郁;治法：疏肝理气解郁;方药：越鞠丸、小柴胡汤、柴胡疏肝汤或逍遥散;常用药物：柴胡、郁金、香附、乌药、佛手。心肝火旺，症状：性情烦躁易怒，目赤，呕恶，嘈杂吞酸，胸胁时有闷胀感，便秘，口苦，咽干，舌红苔黄，脉弦数。治法：清心疏肝、祛火解郁。方药：丹栀逍遥散;常用药物：黄芩、黄连、生地、莲子、知母、丹皮、栀子。气郁痰阻，症状：无精打采，兴趣索然，郁郁寡欢，咽中，有梗阻感，咳之不出，咽之不下(即梅核气)，胸胁闷胀，舌苔白腻，脉弦滑;治法：疏肝理气，化痰解郁;方药：温胆汤、半夏厚朴汤;常用药物：半夏、茯苓、苏梗、佛手、陈皮、乌药。心神失养，症状：精神恍惚，意志不安，癔病，心神思绪、不宁，语言不能连贯，逻辑明显障碍，悲伤欲哭，心烦而不得寐，心悸，坐卧，不安，舌质淡，脉微数;治法：宁心养血安神;方药：百合地黄汤、酸枣仁汤或甘麦大枣汤。常用药物：枣仁、龙骨、牡蛎、合欢皮、远志。心脾两虚，症状：面色不华，头晕乏力，失眠健忘，纳差，腹泻神疲，舌质淡，脉细弱。治法：健脾养心;方药：养心汤、归脾汤;常用药物：党参、白术、当归、黄芪、龙眼肉。寒凝肝脉，症状：焦虑不安， 情绪低落，精力缺乏，兼胁肋如针刺痛，肢冷，局部拘急冷痛，口不渴，舌淡、苔白润，脉弦紧;治法：温经散寒、疏肝解郁;方药：温经行滞汤或调经解郁汤;常用药物：吴茱萸、当归、川芎、桂枝。心胆阳虚，症状：头痛、神经衰弱、易怒、不寐、歇斯底里，畏冷，肢凉，小便不利，大便稀薄，面色白，舌淡胖、苔白滑，脉沉迟无力;治法：和解少阳、解肌通阳;方药：柴胡桂枝汤;常用药物：柴胡、人参、芍药、干姜、桂枝。实际上在临床中，我常用的要无外乎有补肾的有五子补肾丸、疏肝的有逍遥丸、化痰的有温胆汤。再根据寒热的不同寒证补肾加附子、肉桂、特别是菟丝子和淫羊藿，其特点是温而不燥，又具有增加体内雌激素的作用，补肾阴多加知母、黄柏;在疏肝方面若有热象用丹栀逍遥丸，口苦加龙胆草;特别是治疗过程中。我喜欢用温胆汤，对于寒痰就用原方，热痰去半夏，加滑石等。 石菖蒲郁金，黄芪当归，知母黄柏，菟丝子淫羊藿，川芎石韦，元胡川楝子。情绪宣泄：发泄情绪，如哭喊、聊天;情感转移：“身体在路上，而不是思想在路上”;逆向思维倒推结果，截断患者的混乱思维。