颅脑损伤的症状

发布网友 发布时间：2024-10-02 20:33

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一、脑脊液漏

(一) 概述

脑脊液漏是指脑蛛网膜和硬脑膜均有破损，以致脑脊液可经破损处漏到硬脑膜外，再经骨折缝漏至体外。脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重并发症，可导致颅内感染，其发生率约为：2％～9％。

(二) 脑脊液漏的部位和类型

脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝骨折常致鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏。而儿童由于颅骨较软、富于弹性，且鼻副窦尚未发育完全，因此，儿童的外伤性脑脊液鼻漏发生率不足1％，不过，小儿的鼓室、乳突气房发育较早，故脑脊液耳漏并不少见。脑脊液漏发生的时间差异较大，多数于伤后立即出现或于数日内发生，属急性期脑脊液漏；但也有少数病人迟至数月之后出现，称延迟性脑脊液漏。前者大多数在1周自行封闭愈合；后者一旦出现则常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反复发作性脑膜炎。

(三) 临床表现

脑脊液鼻漏多见于前颅凹骨折，发生率高达39％。急性病人伤后常有血性液体自鼻腔溢出、眼眶皮下淤血、眼结合膜下出血，可伴有嗅觉丧失或减退，偶有伤至视神经或动眼神经者。此种脑脊液漏出的多少，与体位有一定关系，坐位或垂头时漏液增加，平卧时停止。

脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处，无论岩骨的中窝部还是后窝部骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出。此外耳后乳突区迟发性皮下淤癍（Battle氏征）亦为颞岩部骨折常见的体征。

脑脊液口漏几乎均为开放性颅脑损伤初期处理不当所致，多见于火器性脑穿透伤。因为硬脑膜修复欠妥或因创口感染愈合不良而引起。

(四) 诊断与治疗

1.诊断

脑脊液漏的诊断首先是确定溢液的性质，脑脊液含糖量较高，故可用尿糖试纸测定。有时漏出液混有血液，生化测定难于确诊，故可采用红细胞计数，比较漏液与血液的血球计数来判定。不过确切的诊断仍许依靠特殊检查方法:颅骨X线平片、CT扫描等方法协助诊断。

2.治疗

因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，绝大多数可以通过非手术治疗而愈，仅有少数持续3~4周以上不愈者可考虑手术。

(1)非手术治疗

一般取头抬高30度卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附愈着。同时应保持鼻腔或耳腔的清洁和通畅。避免筛鼻、耳，避免咳嗽及用力屏气，保护大便通畅，限制体液入量，适量给予减少脑脊液分泌的药物，如醋氮酰胺或采用甘露醇脱水。大约85％以上的患者经过1～2周的保守治疗而获愈。

(2)手术治疗

在漏孔经久不愈（3个月以上）或自愈后多次复发才需行脑脊液漏修补术。脑脊液鼻漏修补术；脑脊液耳漏修补术；脑脊液伤口漏。

二、颅神经损伤

颅神经损伤多由颅底骨折引起，或因脑干损伤累及颅神经核，或继发于颅内高压、脑膜炎及血供障碍，偶因手术误伤而引起。

(一) 嗅神经损伤

头外伤病人伴嗅神经损伤者约3％～10％，半数以上嗅神经损伤都是额部直接暴力所致，嗅神经丝在穿过筛板处被撕脱，多伴有副鼻窦骨折。若为部分嗅觉障碍，日后可有一定好转，于恢复之前常出现异常嗅觉有如烧焦的气味。如持续二月以上双侧嗅觉丧失，则常难恢复，亦无好的治疗方案。

(二) 视神经损伤

常因额部或额颞部的损伤所引起，特别是眶外上缘的直接暴力，往往伴有颅前窝及颅中窝骨折。视神经损伤的治疗较困难，对已经断离的视神经尚无良策。若部分性损伤或属继发性损害，应在有效解除颅内高压的基础上给予神经营养药及血管扩张剂。对于伤后早期视力进行性障碍，并伴有视神经管骨折变形、狭窄或有骨刺的病人可考虑行视神经管减压手术。手术方法有两种： 1.颅内入路：经患侧前额开颅，将眶顶部硬脑膜剥离，沿蝶骨嵴上缘至视神经管上壁，勿损伤筛板区嗅神经。2.颅外入路：经眶或鼻部打开筛窦外侧壁即眶内侧壁直至后筛纸板，然后在显微镜下，小心磨开或凿开视神经骨管的内侧壁，以达减压目的。

(三) 动眼神经损伤

常见颅前窝骨折累及蝶骨小翼所致，亦可因颅中窝骨折穿过海绵窦而引起，偶尔继发于颅内动脉海绵窦瘘、动脉瘤或海绵窦血栓。病人动眼神经完全麻痹时出现上睑下垂、瞳孔散大、光反射消失，眼球偏向外侧稍下方且向上、向下、向内的运动及辐射功能丧失。目前，外伤性动眼神经损伤尚无好的治疗方案，主要靠神经营养性药物及血管扩张剂。

(四) 面神经损伤

颅脑损伤伴面神经损伤的发生率为3,伤后有外耳道溢血及溢液的患者，其中1/5可出现同侧面肌无力。面神经损伤的常见原因是颅中窝岩骨部及乳突部的骨折。面神经损伤后患者出现面肌瘫痪，患侧失去表情，眼睑闭合不全，口角偏向健侧。如面神经损伤在鼓索神经近端则同侧舌前2/3味觉丧失。治疗：面神经损伤后恢复的可能性较大，早期处理应以非手术治疗为主，采用地塞米松及适量脱水以减轻创伤反应及局部水肿，给予神经营养性药物及钙离子阻滞剂，以改善神经代谢及血管供血状况，常能促进神经技能恢复。对持久的完全性面瘫多采用替代修复手术治疗。如面－舌下神经吻合术或面－膈神经吻合术，面－副神经吻合术。可以取得较好的疗效。

(五) 听神经损伤

听神经损伤引起单侧或双侧耳聋是颅脑损伤的重要并发症，据报道约有0.8％的颅脑外伤且均伴有岩骨骨折并累及中耳腔。损伤后部分病人表现耳鸣及眩晕症状，听神经损伤的治疗，目前尚无良策，仍以药物治疗为主。对后期经久不愈的耳鸣及眩晕，则需依靠镇静剂来抑制或减轻其症状，如苯巴比妥、氯丙甲嗪、氯丙嗪或异丙嗪等。对个别严重耳鸣或眩晕、久治无效者可考虑耳科手术治疗，破坏迷路或选择性切断前庭神经。

三、外伤性脑积水

(一) 病因及发病机制

外伤性脑积水多是由于颅脑外伤后引起蛛网膜下腔出血，大量的血性脑脊液对脑膜产生刺激，引起无菌性炎症。在蛛网膜与软脑膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜颗粒，造成脑脊液循环和重吸收障碍，引起交通性或阻塞性脑积水；或因脑室穿通伤或血肿破入脑室，堵塞室间孔、导水管或四脑室出口即一个中间孔和两个侧孔，形成梗阻性脑积水；或因去骨瓣减压后，脑严重膨出、移位，导致脑脊液循环受阻引起。

(二) 分型及临床表现

外伤性脑积水分为急性和慢性两种，急性型发生于伤后两周之内，最快在伤后1～3天内即可发生，多因血凝块堵塞脑脊液循环通路（梗阻型）或血红细胞堵塞蛛网膜妨碍脑脊液吸收（交通型）。患者病情急剧恶化，颅内压增高显著，常合并有严重脑挫裂伤。慢性型多见于伤后3～6周，或迟至6～12个月，多因脑脊液吸收障碍所致交通性脑积水。临床表现多为正常颅压脑积水。逐渐出现痴呆、步态不稳、反应迟钝及行为异常。病情进展缓慢，症状有波动，也有表现为持续浅昏迷数月，以后逐渐恢复。

(三) 诊断与治疗

诊断：有明确的外伤史，颅内高压的表现，头颅CT检查可确诊。

治疗:一旦明确诊断，应及早行脑室外引流术或脑室－腹腔引流，疗效肯定。保守治疗效果不确定。

四、静脉窦损伤

以上矢状窦损伤最多，横窦，窦汇次之，可分部分撕裂和完全断裂两种。术前充分准备，备血至少2000～3000ml。手术时，应在骨折周边钻孔，将其四周咬除一圈骨质，在窦两侧作牵引线，并准备好肌肉或筋膜片，然后将刺入窦内的骨片或金属异物摘除,在吸引下看清伤情，小破口可行缝合，难以缝合者可用肌肉或筋膜片覆盖压迫5～10分钟,如不再出血可将其缝合固定于硬脑膜。上矢状窦前1／3断裂，不易修补时可以结扎，中或后1／3段断裂，尽可能修复，可用人造血管或自体大隐静脉吻合，处理确有困难，且有出血致死危险时，不得已才结扎。横窦最好避免结扎。

五、颅面伤

其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染。颅底入口处颅内血肿发生率高。各气窦中以额窦损伤机会多。乳突窦。筛窦、蝶窦及上颌窦也可受累。X线摄片，CT扫描等，颅内未见骨折片，临床又无急需手术指征者，应严密观察病情。如颅内有骨片，需经头盖部开颅，探查颅底入口处，清除颅内血肿，骨片及失活的脑组织。取出窦内骨片，刮尽窦壁粘膜，用肌片填塞窦腔，缝合硬脑膜。蝶窦伤时多经鼻入路刮除窦壁粘膜，以肌片填塞。面部伤道亦同时清创。

六、脑室伤

常有大量脑脊液从创口流出，脑室内有出血，深昏迷，持续高热，颈强直，伤情多较重。清创时应清除脑室内血块，摘除移动的金属异物，反复以生理盐水冲洗，术后脑室持续引流，一般3天左右拔管。

七、外伤性颈内动脉海绵窦瘘

颅底骨折或异物直接损伤颈内动脉海绵窦段及其分支，动脉血由破口直接注入海绵窦内所致。典型症状：①搏动性突眼；②颅内杂音，压迫颈动脉杂音减弱或消失；③眼球运动障碍；④球结合膜水肿、充血。治疗：目前采用血管内介入栓塞治疗技术是外伤性CCF的第一治疗选择方案，如各种原因（如动脉硬化、扭曲、狭窄等）使导管不能正确到位者，再予考虑其它治疗方法。包括经动脉入路和经静脉入路，经股动脉是最常用的途径。常用栓塞材料为可脱性球囊、亦可用微弹簧圈。可脱离性球囊导管栓塞瘘口，保持颈内动脉通畅的治疗为最佳方法。也可采用肌片“放风筝”法等以达到栓塞瘘口，保持颈内动脉通畅的目的。

八、外伤性动脉性鼻出血

颅底骨折伤及颈内动脉、蝶腭动脉或筛动脉可引起难以制止的动脉性鼻出血。①颈内动脉海绵窦段破裂引起的鼻出血表现为头部伤，一眼或双眼失明和严重鼻衄。紧急处理：鼻腔填塞止血，对有休克者给予输血，输液补充血容量。严重者需行手术治疗：可用颈动脉结扎术或颈内动脉假性动脉瘤孤立术或蝶窦填塞术。②蝶腭动脉或筛动脉损伤引起的鼻出血。亦可行蝶腭动脉或颈动脉结扎术。术前均需根据临床表现和颈动脉造影明确病变部位才能正确有效的处理。

九、脑膨出

一般可分早期脑膨出和晚期脑膨出。(1)早期脑膨出（一周内），多系广泛脑挫裂伤，急性脑水肿，颅内血肿或早期并发颅内感染等因素引起。经对症治疗，解除颅内压增高后，膨出的脑组织可回复颅腔内，脑功能不致明显损害，可称为良性脑膨出；(2)晚期脑膨出（一周以上）。多因初期清创不彻底，颅内骨片异物存留，引起脑部感染，脑脓肿，或亚急性，慢性血肿等，使颅内压增高所致。膨出的脑组织如发生嵌顿、感染、坏死，亦可影响邻近的未膨出的脑组织发生血液循环障碍，形成恶性脑膨出或顽固性脑膨出。处理时应将脑膨出部以绵圈围好，妥加保护并用脱水及抗菌素治疗，因血肿或脓肿所致应予清除。

十、脑脓肿

是脑穿透伤常见并发症和后期死亡原因之一。清创不彻底者，脓肿的发生率约为10～15％，所以早期彻底清创是预防脓肿发生的关键措施。处理：应及时手术治疗，早期脓肿应将伤道扩大引流，清除异物。重要功能区的脓肿先行穿刺抽脓。晚期脓肿可连同异物及窦道一并切除。

十一、外伤性癫痫

多见于颅脑穿透伤后，任何时期均可发生，但以伤后3～6月发病率最高。早期发作与脑挫伤，脑水肿，血肿及凹陷骨折有关。晚期发作多因脑脓肿，脑疤痕和脑萎缩等引起。临床以局限性发作为主，亦可呈大发作。一般以内科治疗为主，可选用苯巴比妥、苯妥英钠、米苏林、朴癫酮等。亦可针对病因进行相应的手术治疗。

十二、颅骨骨髓炎

常由颅骨开放骨折，清创不及时或不彻底所致。早期局部红肿热痛并有脓性分泌物。晚期形成慢性窦道，硬膜外炎性肉芽组织或脓肿，X线片示有死骨或骨缺损边缘有破坏。处理：急性期应用抗菌素使感染得到控制和限局。晚期应切除窦道，摘除死骨，清除硬膜外肉芽组织和脓液。

十三、颅骨缺损

开放性颅脑伤清创术或闭合性颅脑损伤去骨办减压术后，可遗留颅骨缺损。直径3cm以上，临床有头晕、头痛，有时还引起恶心、呕吐与癫痫。且患者有怕碰伤等不安全感。位于额部影响面容等均须修补。一般伤口愈合后3个月即可修补，感染过的伤口须延至伤后半年以上。凡近期有感染，清创不彻底，或颅内压仍高而有脑膨出者均暂不宜修补。

十四、颅脑伤后综合征

颅脑伤后，不少病人可留有某些神经方面或精神方面障碍的表现，统称为颅脑损伤综合征。又称之为脑外伤后遗症、脑震荡后遗症、脑外伤神经官能症，病名不一，说明对此症尚缺乏统一认识和诊断标准。其发病机理可能系在脑的轻度器质性损伤和病理改变（脑点片状出血，脑水肿，脑小软化灶和轻度脑萎缩）的基础上，附加病人思想和精神因素所致。病人主诉经常有头昏，头痛，恶心，厌食，疲劳，易激动，耳鸣，多汗，心悸，记忆力减退，精神萎糜，失眠，性功能减退，月经失调等。症状时轻时重，与精神情绪状态有一定关系，病人主诉常多于神经系统阳性体征。有时虽查出一些轻微征象，也难以定位。其中一些伤员可能脑电图轻度或中度异常，CT脑扫描可有轻度脑萎缩等。处理：预防和治疗同等重要。伤后急性期伤员安静卧床休息，勿过多思考问题，暂停阅读长篇读物等。急性期过后，可让伤员早期活动。对存在的临床症状给予适当的镇静和镇痛剂，关心体贴伤员痛苦，以解除伤员思想上对所谓“后遗症”为不能治愈的紧张和忧虑，适当的进行一些体疗，气功，太极拳等，配合中医活血化瘀药物的治疗，症状有了进步就鼓励伤员逐渐转入正常的生活、学习和工作。