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保险公司拒赔的常见理由有哪些?怎么应对?

发布网友发布时间：2024-05-29 04:40

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热心网友时间：2024-06-08 02:56

一、保险公司拒赔的常见理由有哪些？

平时上网冲浪，都会看到很多保险公司拒赔的新闻：

这种理赔纠纷屡见不鲜，导致很多人形成“保险这也不赔，那也不赔”的负面印象。

但是，大家也不用太过担心，因为保险出险后到底能不能赔，理赔是否合理，保险公司都需要根据你当时所投保的保险产品所对应的合同条款来执行。

保险公司受银保监会的监管，受《保险法》的约束，它的理赔都得明明白白，有理有据。

一旦保险公司真的拒赔，那往往是由于以下几种原因：

1、不在保障范围内

有些朋友在买保险时，可能稀里糊涂，根本不知道自己买了个什么玩意儿；

也有些朋友遇到了不专业的保险业务员，没有把合同条款说明白；

但是，不同的保险，功能不同，如果不在保障范围内，保险公司自然就不可能赔。

比如，小A买了一份重疾险，却想报销阑尾炎住院的医疗费用，这当然是不可行的。

因此，大家在投保之前，一定要搞清楚自己买的是什么保险，能够保障什么，不能保障什么。

2、没有如实健康告知

在购买重疾险、医疗险等健康险，我们都需要进行健康告知，回答一些健康问题。只要健康告知问到的，我们就必须如实告知。

假如问到的疾病没有告知，或者故意隐瞒，就算你成功投保，到出险时，保险公司也还会拒赔。

因此，大家在进行健康告知时，要谨记一句话：有问就答，不问不答。

3、既往症不赔

既往症，很好理解，就是买保险之前就已经有的病。

那么，既往症是如何界定的呢？是不是以前得过的病，都算既往症？

我分析了10款百万医疗险，发现不同的保险公司对既往症的定义各不相同，主要可以分为以下4种情况：

4、等待期以内

等待期，也被称为保险公司的观察窗。

等待期内出险通常不能赔偿，这主要就是为了防止有人带病投保。

等待期一般从合同生效日或者复效日开始算起，一般只有一个等待期，续保一般没有等待期。

5、没有在合同约定医院就医

这多见于医疗险中，因为医疗险通常对报销的医院有一定的要求和限制。

比如，百万医疗险一般会要求被保险人在公立二级以上医院普通部治疗就医才给予报销，而特需部、VIP部、私立医院、疗养院等是不能报的。

以上这5种就是保险公司拒赔最常见的理由，当然，拒赔的理由不仅限于这几种。大家在买保险前，多了解一点总是好的，有利于避免潜在的理赔纠纷。

二、保险公司理赔不合理，该怎么解决？

那么，如果出险后，发现保险公司的理赔不合理，产生了理赔纠纷，我们应该怎么办呢？

一般来说，解决办法主要有4种：协商、投诉、仲裁、诉讼。

1、协商

这很好理解，就是找到保险公司，以保险合同为依据，对有争议的地方好好沟通，消除自己和保险公司之间的误解，商量出一个折中的办法，和和气气地把事情解决掉。

2、投诉

如果找保险公司协商不成，那我们就需要找保险公司的监管人——银保监会，进行投诉了。

具体操作就是拨打银保监会的全国保险消费者投诉维权热线“12378”。

一般来说，保监会在收到投诉后，会责令保险公司尽快处理并反馈。

3、仲裁

若然投诉也无法解决的话，那么就可以把理赔争议提交到专业的仲裁机构，达成仲裁协议，经仲裁机构裁决处理。

仲裁程序简便灵活，裁决具有法律效力，当事人必须履行，限期内未履行，另一方当事人可申请法院强制执行。

4、诉讼

如果仲裁都不能解决，那我们就只能采取更激烈的方式——诉讼。

也就是，我们常说的打官司，照法律程序，由人民法院按照法定程序解决争议、进行裁决。

不过，诉讼的耗时会比较长，而且需要花费巨大的人力财力，所以一定要慎重选择。

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